Das BSG hat mit Urteil vom 08.03.2016
(B1 KR 25/15 R) zu § 13 Abs. 3a SGB V entschieden, dass bei Nichteinhalten der
Fristen von 3 bzw. 5 Wochen die Genehmigungsfiktion eintritt, so dass ein
Kostenerstattungsanspruch bzw. ein Naturalleistungsanspruch bestehen.
Soweit eine Krankenkasse die Frist
von 3 bzw. 5 Wochen nicht einhalten kann, hat sie unter Angabe von
hinreichenden Gründen taggenau über die Verzögerung schriftlich zu informieren
und falls die Verzögerung andauert, rechtzeitig ein weiteres Mal taggenau zu
informieren. Damit können sich Krankenkassen nicht darauf zurückziehen, dass
sie einmal informiert hätten und müssten sich nun nicht mehr um das Verfahren
kümmern.
Und ganz wesentlicher Aspekt der
Entscheidung ist, dass die Genehmigungsfiktion nicht nur zu einem
Kostenerstattungsanspruch führt, sondern auch zum Naturalleistungsanspruch. Zur
Begründung führt das BSG zutreffend aus, dass nur so mittellose Versicherte,
die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen,
ihren Anspruch realisieren können.
Noch nicht höchstrichterlich
entschieden ist die Frage, ob nur Leistungen aus dem Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherungen oder auch Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs
(zum Beispiel: Liposuktion, Mamareduktionsplastik) von dieser Genehmigungsfiktion
umfasst sind. Die bisherige obergerichtliche Rechtsprechung der Landessozialgerichte
tendiert aber in diese Richtung.
Betroffenen kann also nur der Rat
gegeben werden, einen Antrag auf Liposuktion bzw. Mamareduktionsplastik zu
stellen. Versäumt die Krankenkasse die gesetzlichen Fristen, so tritt die oben
dargestellte Genehmigungsfiktion ein.
