Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung bei fingierter Genehmigung

Grundsätzlich erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit nicht abweichendes bestimmt ist. Nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen wandelt sich der Sachleistungsanspruch in ein Anspruch auf Kostenübernahme oder Kostenerstattung um. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind den Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative) und sich die Versicherten deshalb die Leistung selbst beschaffen.

Die Krankenkasse hat nach § 13 Abs. 3a SGB V über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.

Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Dabei kann sich die Krankenkasse nicht auf Gründe berufen, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung. Hinreichende Gründe für eine Überschreitung der Frist liegen hingegen vor, wenn diese zum Beispiel darauf beruht, dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen beigebracht haben oder ein Obergutachten eingeholt oder der Prothetik-Einigungsausschuss angerufen wird. Eine zusätzliche eigene Fristsetzung durch den Versicherten wird nicht als Voraussetzung für eine Selbstbeschaffung der Leistung mit der Folge einer Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse vorgesehen. Diese erleichtet es dem Versicherten, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen.

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Verschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Versicherten sind so zustellen, als hätte die Krankenkasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt.

Wenn Versicherte keine zur Behandlung gesetzliche krankenversicherte zugelassenen Therapeuten finden, kommt grundsätzlich die Inanspruchnahme von nicht zugelassenen Therapeuten im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Auf den Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3 a SGB V können sich auch Versicherte berufen, die gegenüber ihrer Krankenkasse ein Leistungsantrag gestellt haben, der sich auf die Inanspruchnahme eines nicht zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen Therapeuten in den Fällen fehlender Behandlungskapazitäten bezieht.

Beraterhinweis:
Zu Beweiszwecken sollten Versicherte schriftlich einen entsprechenden Leistungsantrag an Ihre Krankenversicherung richten. Da diese in schriftlicher Form nur ungern irgendwelche Erklärungen abgeben, ist damit zu rechnen, dass die Krankversicherer telefonisch den Antrag erledigen wollen. Dem Ansinnen des Versicherers, den Antrag zurückzunehmen, sollte entschieden entgegen getreten werden. Es ist sinnvoll, über solche Telefonate Notizen anzufertigen, da die Versicherer nur unvollständiger Verwaltungsakten führen und diese noch unvollständiger den Gerichten zur Verfügung stellen.