Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung bei fingierter Genehmigung

Grundsätzlich erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit nicht abweichendes bestimmt ist. Nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen wandelt sich der Sachleistungsanspruch in ein Anspruch auf Kostenübernahme oder Kostenerstattung um. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind den Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative) und sich die Versicherten deshalb die Leistung selbst beschaffen.

Die Krankenkasse hat nach § 13 Abs. 3a SGB V über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.

Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Dabei kann sich die Krankenkasse nicht auf Gründe berufen, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung. Hinreichende Gründe für eine Überschreitung der Frist liegen hingegen vor, wenn diese zum Beispiel darauf beruht, dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen beigebracht haben oder ein Obergutachten eingeholt oder der Prothetik-Einigungsausschuss angerufen wird. Eine zusätzliche eigene Fristsetzung durch den Versicherten wird nicht als Voraussetzung für eine Selbstbeschaffung der Leistung mit der Folge einer Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse vorgesehen. Diese erleichtet es dem Versicherten, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen.

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Verschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Versicherten sind so zustellen, als hätte die Krankenkasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt.

Wenn Versicherte keine zur Behandlung gesetzliche krankenversicherte zugelassenen Therapeuten finden, kommt grundsätzlich die Inanspruchnahme von nicht zugelassenen Therapeuten im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Auf den Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3 a SGB V können sich auch Versicherte berufen, die gegenüber ihrer Krankenkasse ein Leistungsantrag gestellt haben, der sich auf die Inanspruchnahme eines nicht zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen Therapeuten in den Fällen fehlender Behandlungskapazitäten bezieht.

Beraterhinweis:
Zu Beweiszwecken sollten Versicherte schriftlich einen entsprechenden Leistungsantrag an Ihre Krankenversicherung richten. Da diese in schriftlicher Form nur ungern irgendwelche Erklärungen abgeben, ist damit zu rechnen, dass die Krankversicherer telefonisch den Antrag erledigen wollen. Dem Ansinnen des Versicherers, den Antrag zurückzunehmen, sollte entschieden entgegen getreten werden. Es ist sinnvoll, über solche Telefonate Notizen anzufertigen, da die Versicherer nur unvollständiger Verwaltungsakten führen und diese noch unvollständiger den Gerichten zur Verfügung stellen.

Keine rückwirkende Beitragserstattung bei Selbstständigen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Das Beitragsschuldengesetz ist am 01.08.2013 in Kraft getreten. Auf Grundlage von §256a Abs. 4 SGB V hat der GKV-Spitzenverband am 04.09.2013 die „einheitlichen Grundsätze zur Beseitigung finanzieller Überforderung bei Beitragsschulden„ vorgelegt, dem das Bundesministerium für Gesundheit am 16.09.2014 zugestimmt hat.

Seit langer Zeit wird kritisiert, dass Veränderungen der Beitragsmessung aufgrund eines vom Mitglied geführten Nachweises (grundsätzlich der Einkommenssteuerbescheid) nur zum ersten Tag des auf die Vorlage dieses Nachweises folgenden Monats, d.h. nur für die Zukunft, wirksam werden. Eine rückwirkende Beitragserstattung an die Mitglieder kommt nach § 240 Abs. 4 Satz 6 SGB V derzeit nicht in Betracht.

Etwas entschärft wird das Problem für die Betroffenen durch die Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler des GKV-Spitzenverbandes. Diese berücksichtigen in § 6 Abs. 3 a, dass die Beitragsbemessung auf der Grundlage von in der Vergangenheit erzielten Einkünften in Zeiten wirtschaftlicher Schwierigkeiten eine unverhältnismäßige Belastung selbstständiger Mitglieder darstellen kann. Dies ist aber in der Praxis für die Betroffenen eine hohe Hürde. Bei einer unverhältnismäßigen Belastung ist es möglich, die Beiträge auch auf der Grundlage eines steuerlichen Vorauszahlungsbescheides festzusetzen. Die Beitragseinstufung wird dann entsprechend den Angaben des Vorauszahlungsbescheids reduziert.

RA Christian Schäfer kämpft für hohes Schmerzensgeld an die Eltern des vorsätzlich getöteten Kindes

Im Schmerzensgeldprozess für die Eltern des vor vier Jahren auf einer Klassenfahrt in Spanien getöteten Kindes bestreitet der Täter erneut, willentlich zugestochen zu haben.

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Kirchengemeinde St. Lambertus obsiegt erneut mit Linten Rechtsanwälte in dem endlosen Verfahren mit dem Kirchenorganisten Schüth

Das Arbeitsgericht Essen hat die Klage auf Wiedereinstellung nach erfolglosem Klagemarathon gegen eine Kündigung aus dem Jahre 1997 vor der Arbeitsgerichtsbarkeit, dem Bundesverfassungsgericht, dem Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte sowie erneut im Restitutionsklageverfahren vor der Arbeitsgerichtsbarkeit abgewiesen. Der Kläger hat angekündigt, dass er erneut durch die Instanzen gehen wird. Der zweite Senat des BAG wird sich also bald wieder mit dem Verfahren beschäftigen müssen.

Hartz IV und Stromschulden

Hartz IV-Empfängern, denen wegen rückständiger Beitragszahlungen oder Stromschulden, eine Stromsperre droht, haben einen Anspruch gegenüber dem jeweiligen JobCenter auf finanzielle Unterstützung. Das heißt, dass die Stromschulden als Darlehen oder sogar ausnahmsweise als nicht zurückzuzahlender Zuschuss vom JobCenter übernommen werden.

Entgegen der eindeutigen Rechtsprechung der Sozialgerichte, lehnen viele Job-Center entsprechende Anträge der Hartz IV-Empfänger ab. Die JobCenter begründen die Ablehnung in der Regel damit, dass "reine Stromschulden" die nicht die Heizung betreffen, sondern allein Haushaltsenergie darstellen, Bestandteil der Regelleistung sind. Eine Übernahme komme nicht in Betracht, weil es nicht der Sicherung der Unterkunft diene und keine Wohnungslosigkeit drohe. Vereinfacht ausgedrückt heißt das, dass alles nicht so schlimm ist, auch das Leben ohne Strom, solange die Betroffenen nicht obdachlos auf der Straße sitzen. Bei dieser besonders makaberen Begründung verweisen sie auf den Wortlaut des Gesetzes, § 22 Abs. 8 S. 1 u. 2 SGB II:

„Sofern Arbeitslosengeld II für den Bedarf für Unterkunft und Heizung erbracht wird, können auch Schulden übernommen werden, soweit dies zur Sicherung der Unterkunft oder zur Behebung einer vergleichbaren Notlage gerechtfertigt ist. Sie sollen übernommen werden, wenn dies gerechtfertigt und notwendig ist und sonst Wohnungslosigkeit einzutreten droht“.

In diesen Fällen führt die Inanspruchnahme gerichtlicher Hilfe durch einstweilige Anordnungsverfahren (Eilverfahren) regelmäßig in kürzester Zeit zum Erfolg. Die Sozialgerichte entscheiden dann, dass eine entsprechende Anwendung des Gesetzes geboten ist. Mit anderen Worten: die Stromsperre sei eine der Unbewohnbarkeit der Wohnung vergleichbare Notlage, weil ohne Strom elementare Bedürfnisse wie Kochen, Lesen oder Telefonieren nicht möglich seien.

Aktuell konnten wir in derartigen Angelegenheiten, beispielsweise vor dem Sozialgericht Duisburg – S 26 AS 21/13 ER – sowie dem Sozialgericht Düsseldorf – S 29 AS 2002/13 ER –, unseren Mandanten zum Erfolg verhelfen.

Im Ergebnis überzeugt die Rechtsprechung der Sozialgerichte, da in der heutigen fortgeschrittenen, technisierten Zeit die Stromlieferung nahezu existenziell notwendig ist. In Abgrenzung dazu dürfte ein Leben ohne Strom die Menschenwürde verletzen.

Beschleunigung der Verfahren vor dem Arbeitsgericht und Landesarbeitsgericht Düsseldorf durch EGVP

Ab dem 01.07.2013 können bei diesen beiden Gerichten der Arbeitsgerichtsbarkeit im Rahmen eines Pilotverfahrens in Rechtssachen Verfahrensanträge und sonstige Schriftsätze als Dateien über das elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) rechtswirksam eingereicht werden.
Linten Rechtsanwälte wird von Beginn an diesen neuen Kommunikationskanal nutzen, um die Verfahren im Sinne der Mandantschaft zu beschleunigen.

RA Dr. Carsten Engel kommenentiert die Entscheidung des Landgerichts Essen zu der Frage der Außenwirkung und Bindungswirkung von Schiedsgutachten für Mitglieder der Innung für das Kraftfahrzeug-Handwerk

Mit der hier veröffentlichten Entscheidung befasst sich das Landgericht Essen mit der Frage der Außenwirkung und Bindungswirkung von Schiedsgutachten für Mitglieder der Innung für das Kraftfahrzeug Handwerk.

1. Die Kammer ist der Auffassung, dass ein solches Schiedsgutachten keinerlei Außenwirkung entfaltet und dem Kunden des Innungsbetriebs daher kein materieller Anspruch auf Durchsetzung des Schiedsspruches zusteht. Dem Innungsbetrieb steht weiterhin der Rechtsweg offen, es sei denn, dass dieser durch Schiedsvertrag oder anderweitige gerichtliche Zuständigkeit ausgeschlossen sei.

2. Das Urteil überzeugt und ist inhaltlich juristisch zutreffend formuliert.

Trotz eines Schiedsspruchs muss dem Innungsmitglied seine Verteidigungsmöglichkeiten offen gehalten werden. Dies entspricht gerade dem Anspruch auf rechtliches Gehör und kann nicht durch die Satzung der Innung pauschal ausgeschlossen werden, es sei denn die Parteien schließen eine der ZPO entsprechende Schiedsvereinbarung, die dann aber über die derzeit praktizierte Schiedsstellenklausel der Innung hinausgehen müsste.

3. Die Konsequenzen des Urteils für den Verbraucher dürften insoweit nachteilig sein, als dass sich Innungsbetriebe nicht mehr an das Schiedsgutachten gebunden fühlen müssen und vielmehr lediglich innungsinterne Konsequenzen zu akzeptieren haben. Allerdings schafft die Entscheidung ebenso Klarheit und macht den Stellenwert eines Schiedsspruchs deutlich. Denn wie das vorinstanzliche Urteil des Amtsgerichts zeigt, ist auch in der Rechtsprechung die Bindungswirkung bislang unterschiedlich behandelt worden. Insofern dürfte die Entscheidung des Landgerichts zur Rechtssicherheit beitragen.
Die Entscheidung hat zur Konsequenz, dass das Schiedsgutachten gerade keinen vollstreckbaren Titel schafft. Eine juristische Durchsetzung des Schiedsspruchs gegen den Willen des Innungsbetriebes erfordert ein gerichtliches, auf Erlangung eines Titels gerichtetes Verfahren. Das Schiedsgutachten ist somit nur als ein „stumpfes Schwert“ zu bezeichnen, welches dem Kunden nur dann die Möglichkeit bietet, den Streit der Parteien unter Auffassung der Schiedsstelle schnell beizulegen, wenn der Innungsbetrieb sich freiwillig an das Ergebnis des Schiedsgutachtens hält.

Das Schiedsverfahren stellt zwar grundsätzlich ein schnelles und kostengünstiges Verfahren zur Klärung einer vertraglichen Streitigkeit zwischen Kunden und Innungsbetrieb dar. Es wird in der Praxis von den Innungsbetrieben sicherlich in einer Vielzahl von Fällen auch eine Akzeptanz des Schiedsspruches erfolgen.

Wer sich aber als Kunde nach der Durchführung eines Schiedsverfahrens einen schnellen und kostengünstigen Titel verspricht, der wird enttäuscht. Insbesondere nach diesem Urteil besteht die Gefahr, dass die Erfolgsquoten der Schiedsverfahren für den Kunden sinken. Dennoch bietet es eine Möglichkeit für Kunden ohne Rechtsschutzversicherung, kostengünstig Fragen zu Mängeln vorab zu klären.

Im Ergebnis ist aber darauf hinzuweisen, dass sich Schiedsverfahren nur lohnen, wenn berechtigte Hoffnungen bestehen, dass der Innungsbetrieb dem Schiedsurteil auch folgen wird. Ansonsten führt die Durchführung eines Schiedsverfahrens nur zu einer verlängerten Auseinandersetzung der Parteien unter Erhöhung der gesamten Kosten.
Vor allem sollte das Innungsgewerbe nun aber aufgefordert werden, die Kunden schon vorab auf die fehlende Bindungswirkung des Schiedsspruches deutlich hinzuweisen. Bislang fehlen diese Hinweise und der Kunde wird im Glauben gelassen, nach einem für ihn günstigen Ausgang des Schiedsverfahrens bestünde auch ein bindender Anspruch, Dass dem gerade nicht so ist, zeigt das hier vorliegende Urteil.

Rechtsanwalt Dr. Carsten Engel,
Fachanwalt für Verkehrsrecht

Den kompletten Artikel aus der DAR finden Sie hier.