Schönheitsoperation auf Kosten der gesetzlichen Krankenkasse

Wie man die Krankenkasse die Brustverkleinerung bezahlen lassen kann.


Wir haben gerade wieder ein Urteil für unsere Mandantin erstritten: SG Duisburg, S 15 KR 17/15, Urteil vom 25.8.2015.
Sachverhalt: Die Klägerin begehrt eine Mammareduktionsplastik. Die KK versäumt unstreitig alle Fristen nach § 13 IIIa SGB V und beruft sich darauf, dass die begehrte OP nicht erforderlich sei und daher nicht in den Leistungskatalog der GKV falle.
Das SG hat der Klage unter Hinweis auf die Rechtssprechung des 5. Senats des LSG NRW stattgegeben. Durch die Fiktion der Genehmigungswirkung sei die Leistung der Klägerin wirksam verfügt und die Beklagte sei mit allen Einwendungen, so zum Beispiel auch mit der Frage, ob die Leistung erforderlich im Sinne des § 12 I 1 SGB V sei, ausgeschlossen.
Die Krankenkasse hat nach § 13 Abs. 3 a SGB V über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachtlich Stellung.

Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Dabei kann sich die Krankenkasse nicht auf Gründe berufen, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung. Hinreichende Gründe für eine Überschreitung der Frist liegen hingegen vor, wenn diese z.B. darauf beruht, dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter aufgeforderte Unterlagen beigebracht haben oder ein Obergutachten eingeholt oder der Protetik-Einigungsausschuss angerufen wird. Eine zusätzliche eigene Fristsetzung durch die Versicherten wird nicht als Voraussetzung für eine Selbstbeschaffung der Leistung mit der Folge eine Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse vorgesehen. Dies erleichtert es Versicherten, sich die zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen.

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Versicherten sind so zu stellen, als hätte die Krankenkasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt. Insoweit orientiert sich die Regelung an der Erstattungsregelung in § 13 Abs. 3 SGB V. § 13 Abs. 3 a SGB V beschränkt den Anspruch jedoch nicht auf eine ausschließliche Kostenerstattung. Nach dem Wortlaut der Norm gewähren Satz 6 und 7 mittels einer Genehmigungsfunktion einen Sachleistungsanspruch oder einen Kostenerstattungsanspruch für die erforderliche Leistung. Der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme Satz 6 kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V aus. Selbst wenn man sich der Auffassung anschließen würde, § 13 Abs. 3 a SGB V gewähre nur einen Kostenerstattungsanspruch, so gelangt man zu keinem anderen Ergebnis da der Kostenerstattungsanspruch auch ein Anspruch auf Freistellung umfasst (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 24.5.2014, L 5 KR 222/14 B ER).

Drohung mit Psychiater bringt Arzt vor Gericht

Dass Ärzte strafrechtlich keine Verfolgung fürchten müssen, stimmt zumindest für die Essener Justiz nicht. Am Montag saß ein Internist vor dem Essener Amtsrichter Rolf Märten, weil er einen älteren Nachbarn bedroht haben soll.

Für Streit zwischen den Hausbesitzern im Stadtwald sorgte das dichte Wurzelwerk eines Rhododendron, das einer Mauer auf der Grundstücksgrenze zusetzte. Die Auseinandersetzung hatte bereits das Niveau anwaltlicher Korrespondenz erreicht. Am Telefon soll der promovierte Mediziner, 54 Jahre alt, der 84-jährigen Ehefrau seines Nachbarn gedroht haben, ihren Mann einmal psychiatrisch untersuchen zu lassen.

Nachbarschaftsstreit

Eine derart plumpe Nötigung weist der Mediziner weit von sich. Jener 9. Dezember 2008, von dem in der Anklage die Rede ist, sei für ihn ein harter Tag gewesen, erzählt er. Zwei jungen Menschen habe er eine Krebsdiagnose stellen müssen. Als er dann nach Hause kam, habe da wieder ein Anwaltsschreiben des Nachbarn gelegen. Sofort habe er deshalb nebenan angerufen, allerdings mit der Ehefrau gesprochen, weil er mit ihr gut auskam. Gedroht habe er nicht. Dass er bei dem Nachbarn Verhaltensauffälligkeiten festgestellt habe, das will er schon gesagt haben.

Notizen während des Telefonates

Herein kommt die 84-Jährige, ganz Dame. Sie hatte sich während des Telefonates Notizen gemacht und diese dem Anwalt ihres Mannes gegeben. Warum? „Für den Fall, dass er das, was er angekündigt hat, auch vollendet.“ Der Arzt habe sie zunächst gebeten, Einfluss auf ihren Mann zu nehmen. Als sie dies ablehnte, habe er gedroht, psychiatrische und juristische Schritte einzuleiten. Er habe da Beziehungen, soll er gesagt haben.

84-Jährige belehrt den Arzt

Rachsüchtig wirkt die 84-Jährige nicht. Sie räumt ein, dass ihr Mann auch mit anderen Nachbarn Schwierigkeiten habe. Allerdings ist unter diesen ein Schwager des Angeklagten. Was sie an den Worten des Mediziners störte? „Wissen Sie, Herr Richter, ich stamme aus einem anderen Jahrhundert. Da nahm man noch sehr ernst, was ein Arzt sagt.“ Und direkt zum Angeklagten: „So etwas sagt ein junger Mann nicht zu einer älteren Frau. Das stand Ihnen nicht zu.“ Dann bedauert sie noch, dass man sich als Nachbar nicht mehr grüße: „Ich leide darunter.“ Der Angeklagte stimmt zu: „Wir alle.“

Verfahren eingestellt

Auf Vorschlag von Verteidiger Wolfgang Küpper-Fahrenberg stellt Richter Märten das Verfahren ein. 500 Euro Geldbuße muss der Mediziner zahlen. So profitiert zumindest der Kinderschutzbund als Empfänger des Geldes vom Streit unter Nachbarn.

Quelle: derwesten.de, Stefan Wette 04.01.2010
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Steuerberater veruntreute DLRG-Gelder

Ein Scherbenhaufen, den der 38-Jährige angerichtet hat. Zu einem Jahr und vier Monaten Haft mit Bewährung verurteilte das Amtsgericht Essen den Steuerberater, der seinen gemeinnützigen Verein um 124 000 Euro betrogen hatte.

"Sie schämen sich, und das dürfen Sie auch, sagte Amtsrichter Stefan Groß im Urteil gegen den Rüttenscheider, der im Anzug und mit Krawatte einen seriösen Eindruck machte. So sah ihn wohl auch die Deutsche Lebensrettungsgesellschaft (DLRG), deren 1800 Mitglieder starken Ortsverband Essen er als Bezirksleiter führte. Seit Anfang 2008 war er für die Kasse verantwortlich. Eine schlechte Wahl: Seit dem 7. April 2008 hob er in immer kürzeren Abständen Geld vom Vereinskonto ab. Mal bar, mal überwies er das Geld aufs Privatkonto. 5000 Euro im Schnitt bei jeder Transaktion, manchmal aber auch 15- oder 20 000 Euro. So kamen in 14 Monaten 124 000 Euro zusammen. Das Guthaben des Vereins war fast aufgelöst: 5000 Euro besaß er noch. Geld fehlte, das die DLRG als Rücklage für ihre sechs Rettungsboote und drei Straßenfahrzeuge gebildet hatte."


Hoher Lebensstandard

Er habe finanzielle Verhältnisse aus der Vergangenheit ausgleichen wollen, gestand der Angeklagte. Selbstständig habe er sich gemacht, fügte er hinzu. An anderer Stelle sagt er, er sei einen hohen Lebensstandard gewohnt.

Verteidiger Wolfgang Küpper-Fahrenberg erkennt einen klassischen Fall: Er nimmt Geld und denkt, er könne es zurückzahlen. Das klappt aber nicht, und dann wird der Kopf in den Sand gesteckt. Ganz so passiv war der Mandant nicht: Bei einer Kassenprüfung muss er wohl gefälschte Belege präsentiert haben, um nicht aufzufliegen. Erst ein Anruf der Sparkasse beim Verein hatte den Bezirksleiter gestoppt.

Beste Chancen hatte er beruflich, wollte aber immer höher hinaus. Seine Beamtenstelle beim Finanzamt gab er auf, arbeitete als Steuerberater, machte die eigene Kanzlei auf. Wofür tatsächlich er das Geld brauchte, blieb nach Ansicht von Richter Groß etwas im Dunkeln. Das Geld hat die DLRG zurück. Die Familie des Angeklagten hat es aufgebracht.



Quelle: derwesten.de, Stefan Wette 08.12.2009
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Unfallflucht trotz Zettel hinter Scheibenwischer

Mit einem Zettel hinter den Scheibenwischer hatte die 68-jährige Künstlerin aus Essen-Heisingen ihren Kontrahenten auf den Unfall beom Parken aufmerksam machen wollen. Vor einem Verfahren wegen Unfallflucht schützte sie der Zettel nicht.

So richtig einsichtig scheint die Heisingerin nicht zu sein. Am 27. Dezember hatte die 68-Jährige in Bredeney mit ihrem BMW einen schwarzen Audi beim Zurücksetzen beschädigt. Dass der Zettel mit ihren Personalien, den sie hinter die Scheibenwischer des Audi klemmte, sie nicht vor einem Strafprozess wegen Fahrerflucht bewahrte, dürfte ihr jetzt aber klar sein. Glück hatte sie trotzdem. Amtsrichter Niklas Nowatius stellte das Verfahren wegen geringer Schuld ein.


Auf Feinheiten geachtet
Auf Feinheiten achtet sie. Wenn der Audi-Fahrer sagt, sie sei ihm „ins Auto” gefahren, korrigiert sie den 48-Jährigen sofort: „Nicht in das Auto, sagen wir lieber gegen.” An anderer Stelle schildert er, sie sei „ins Auto reingedonnert”. Auch da korrigiert sie. Auf 1003,49 Euro beliefen sich seine Reparaturkosten.


In Eile Audi gestreift
Ein Allerweltsversehen ist es aus Sicht der Angeklagten, die als Beruf Künstlerin angibt. Sie sei in Eile gewesen, habe kurz vor 13 Uhr noch Besorgungen machen müssen: Bankgeschäfte, Blumenladen. Plötzlich habe sie einen Parkplatz gesehen. Schnell habe sie zurückgesetzt und dabei den Audi gestreift. Erst einmal stellte sie ihren Wagen in die Parklücke, dann schrieb sie nach eigenen Worten den Zettel mit ihrem Namen. Der Weg zum Einkauf war frei.

Fahrerflucht vorgeworfen
Ein Passant habe ihr Fahrerflucht vorgeworfen. Sie will nur mit einem „Wie bitte?” reagiert haben. Ob er den Zettel nicht gesehen habe? Fünf Minuten später, nach dem Bankbesuch, war schon die Polizei da, die den Zettel sicherstellte. Ein Augenzeuge erinnert sich, dass die Angeklagte den Zettel unter den Scheibenwischer steckte, als die Polizei schon da war. Das weist sie entrüstet zurück, auch die Polizei hat es in ihrem Sinn protokolliert. Richter Nowatius Argwohn erwacht, als er die Rückseite des Zettels betrachtet. „Sie wollen legal einen akademischen Titel erwerben, der Ihnen zu mehr Ansehen verhilft?”, ist dort zu lesen. Die Angeklagte, verheiratet mit einem Professor, blockt jeden Verdacht eines Titelhandels ab: „Ich sammel Zettel.”


Einstellung ohne Geldbuße
Weil die Angeklagte keine Vorstrafe und keinen Punkt in Flensburg hat, stellt Richter Nowatius das Verfahren ein. Ohne Geldbuße. Schließlich habe sie selbst einen Kratzer am BMW und müsse ihren Anwalt bezahlen. Verteidiger Wolfgang Küpper-Fahrenberg deutet mit Gesten an, so hoch sei das Honorar auch wieder nicht gewesen.

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Quelle: derwesten.de, 07.07.2009