Wir haben gerade wieder ein Urteil für unsere Mandantin erstritten: SG Duisburg, S 15 KR 17/15, Urteil vom 25.8.2015.
Sachverhalt: Die Klägerin begehrt eine Mammareduktionsplastik. Die KK versäumt unstreitig alle Fristen nach § 13 IIIa SGB V und beruft sich darauf, dass die begehrte OP nicht erforderlich sei und daher nicht in den Leistungskatalog der GKV falle.
Das SG hat der Klage unter Hinweis auf die Rechtssprechung des 5. Senats des LSG NRW stattgegeben. Durch die Fiktion der Genehmigungswirkung sei die Leistung der Klägerin wirksam verfügt und die Beklagte sei mit allen Einwendungen, so zum Beispiel auch mit der Frage, ob die Leistung erforderlich im Sinne des § 12 I 1 SGB V sei, ausgeschlossen.
Die Krankenkasse hat nach § 13 Abs. 3 a SGB V über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachtlich Stellung.
Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Dabei kann sich die Krankenkasse nicht auf Gründe berufen, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung. Hinreichende Gründe für eine Überschreitung der Frist liegen hingegen vor, wenn diese z.B. darauf beruht, dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter aufgeforderte Unterlagen beigebracht haben oder ein Obergutachten eingeholt oder der Protetik-Einigungsausschuss angerufen wird. Eine zusätzliche eigene Fristsetzung durch die Versicherten wird nicht als Voraussetzung für eine Selbstbeschaffung der Leistung mit der Folge eine Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse vorgesehen. Dies erleichtert es Versicherten, sich die zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen.
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Versicherten sind so zu stellen, als hätte die Krankenkasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt. Insoweit orientiert sich die Regelung an der Erstattungsregelung in § 13 Abs. 3 SGB V. § 13 Abs. 3 a SGB V beschränkt den Anspruch jedoch nicht auf eine ausschließliche Kostenerstattung. Nach dem Wortlaut der Norm gewähren Satz 6 und 7 mittels einer Genehmigungsfunktion einen Sachleistungsanspruch oder einen Kostenerstattungsanspruch für die erforderliche Leistung. Der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme Satz 6 kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V aus. Selbst wenn man sich der Auffassung anschließen würde, § 13 Abs. 3 a SGB V gewähre nur einen Kostenerstattungsanspruch, so gelangt man zu keinem anderen Ergebnis da der Kostenerstattungsanspruch auch ein Anspruch auf Freistellung umfasst (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 24.5.2014, L 5 KR 222/14 B ER).
